Please enable JavaScript in your browser to complete this form. - Step 1 of 7Child's Full Name/Nombre Completo del *FirstMiddleLastDate of Birth/Niño:Fecha de Nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Select Gender *Male/Hombre Female/FemeninoPhysical Address/ Dirección física *Address Line 1Address Line 2CityAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodeMailing Address (if different from physical)/Dirección postal (si es diferente de la física)Address Line 1Address Line 2CityAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip CodePlease list current and past preschool/Child Care programs your child has attended / Por favor enumere los programas actuales y pasados de preescolar/cuidado infantil a los que su hijo ha asistidoedNextParent InformationParent/ Guardian Name / Nombre del Padre/Tutor *FirstLastRelationship to child/Relación con el niño *Date of Birth/Fecha de nacimientoMM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lives with child?/Vive con el niño *Yes/SiNoCell/Message Phone Number/Número de teléfono de celular/mensaje Email/Dirección de correo electrónicoEducation/Training for Parent/Guardian 1 / Educación/Formación para Padres/Tutores 1 *No GED/Diploma Sin GED/DiplomaHas GED/Diploma Tiene GED/DiplomaHas HS Diploma/Diploma de escuela secundariaSome College/Associate’s Degree/ Other Training Alguna universidad/grado de asociado/otra formaciónHas College Degree (Bachelor’s or above) Tiene Grado Universitario (Bachelor's o superior) (Complete only for parent/guardians living with child) (Completo solo para padres/tutores que viven con niños)For college degree, list degree/ Para el título universitario, título de listaEmployed/EmpleadaNot Employed/ No empleadoFull Time/dedicación plenaPart Time/Tiempo Parcial(Please put checkmark in all boxes that apply for each) (Por favor, ponga la marca de verificación en todas las casillas que se aplican para cada uno)Employer/EmpleadorWork Phone # Trabajo #School / EscuelaSchool full-time / Escuela a tiempo completoSchool part-time / Escuela a tiempo parcialNot attending / no asistirParent/Guardian 2 (if applicable)Parent/ Guardian Name 2 /Nombre del padre/tutor 2 (si corresponde)FirstLastRelationship to child/Relación con el niñoDate of Birth/Fecha de nacimientoMM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Lives with child? Vive con el niño Yes/SiNoCell/Message Phone Number/Número de teléfono de celular/mensajeEmail /Dirección de correo electrónicoEducation/Training for Parent/Guardian 2 /Educación/Formación para Padres/Tutores No GED/Diploma Sin GED/DiplomaHas GED/Diploma Tiene GED/DiplomaHas HS Diploma/Diploma de escuela secundariaSome College/Associate’s Degree/ Other Training Alguna universidad/grado de asociado/otra formaciónHas College Degree (Bachelor’s or above) Tiene Grado Universitario (Bachelor's o superior) (Complete only for parent/guardians living with child)For college degree, list degree/ Para el título universitario, título de listaEmployed/EmpleadaNot Employed /No empleadoFull Time/dedicación plenaPart Time/Tiempo Parcial(Please put checkmark in all boxes that apply for each) (Por favor, ponga la marca de verificación en todas las casillas que se aplican para cada uno)Employer/EmpleadorWork Phone # /Trabajo #School / EscuelaSchool full-time / Escuela a tiempo completoSchool part-time / Escuela a tiempo parcialNot attending / no asistirNextOthers in Household/Otros en el hogar-Please include all siblings (For Head Start staff-Related by Blood, Marriage or Adoption)/por favor incluya a todos los hermanos (para el personal de Head Start relacionado con la sangre, el matrimonio o la adopción)How many others are in the household *012345678910Name1 /Nombre *Relationship1 to child/Relación con el niño *Date of Birth1/Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Name2 /Nombre *Relationship2 to child/Relación con el niño *Date of Birth2 /Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Name3 /Nombre *Relationship3 to child/Relación con el niño *Date of Birth3 /Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Name4 /Nombre *Relationship4 to child/Relación con el niño *Date of Birth4 /Fecha de nacimiento (copy) (copy) *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Name5 /Nombre *Relationship5 to child/Relación con el niño *Date of Birth5 /Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Name6 /Nombre *Relationship6 to child/Relación con el niño *Date of Birth6 /Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Name7 /Nombre *Relationship7 to child/Relación con el niño *Date of Birth7 /Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Name8 /Nombre *Relationship8 to child/Relación con el niño *Date of Birth8 /Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Name9 /Nombre *Name9 /Nombre (copy) *Date of Birth9 /Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Name10 /Nombre *Relationship10 to child/Relación con el niño *Date of Birth10 /Fecha de nacimiento *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920NextProgram Selection/Selección del programa *Head Start preschool day for 3- and 4-year olds / Día preescolar de Head Start para niños de 3 y 4 añosLocal Preschool program, Virginia Preschool Initiative for 3- and 4-year olds(Iniciativa Preescolar de las Escuelas Públicas de Virginia (niños de 3 y 4 años de edad, día completo de la escuela)Mixed Delivery Preschool for 3- and 4-year-olds with full day hours provided (Floyd County, Giles County, Montgomery County, Pulaski, and Radford City Child Care Centers)Any Program AvailableNew River Community Action Head Start, Public Schools and Ready Regions of Southwest Virginia program takes into consideration a number of factors in order to determine eligibility. In addition to your income level and the age of your child, members in household, and family needs are noted. The information is voluntary. This information will be considered along with other information shared with our staff during the application process in order to determine eligibility and become familiar with your family. / El programa New River Community Action Head Start, Public Schools and Ready Region of Southwest Virginia tiene en cuenta una serie de factores para determinar la elegibilidad. Además de su nivel de ingresos y la edad de su hijo, se observan los miembros en el hogar y las necesidades familiares. La información es voluntaria. Esta información será considerada junto con otra información compartida con nuestro personal durante el proceso de solicitud con el fin de determinar la elegibilidad y familiarizarse con su familia.Program PreferenceHead Start preschool day for 3- and 4-year olds / Día preescolar de Head Start para niños de 3 y 4 añosLocal public school preschool program, Virginia Preschool Initiative (Iniciativa Preescolar de las Escuelas Públicas de Virginia (Niños de 4 años de edad, día completo de la escuela)Mixed Delivery Preschool for 3- and 4-year-olds with before and after school hours provided (Floyd County, Giles County, Montgomery County, and Radford City Child Care Centers)Any Program AvailableNew River Community Action Head Start, Public Schools and Ready Regions of Southwest Virginia program takes into consideration a number of factors in order to determine eligibility. In addition to your income level and the age of your child, members in household, and family needs are noted. The information is voluntary. This information will be considered along with other information shared with our staff during the application process in order to determine eligibility and become familiar with your family. / El programa New River Community Action Head Start, Public Schools and niños de 3 y 4 años of Southwest Virginia tiene en cuenta una serie de factores para determinar la elegibilidad. Además de su nivel de ingresos y la edad de su hijo, se observan los miembros en el hogar y las necesidades familiares. La información es voluntaria. Esta información será considerada junto con otra información compartida con nuestro personal durante el proceso de solicitud con el fin de determinar la elegibilidad y familiarizarse con su familia.Second Program Preference *Head Start preschool day for 3- and 4-year olds / Día preescolar de Head Start para niños de 3 y 4 añosLocal public school preschool program, Virginia Preschool Initiative (Iniciativa Preescolar de las Escuelas Públicas de Virginia (Niños de 4 años de edad, día completo de la escuela)Mixed Delivery Preschool for 3- and 4-year-olds with before and after school hours provided (Floyd County, Giles County, Montgomery County, and Radford City Child Care Centers)Any Program AvailableNew River Community Action Head Start, Public Schools and Ready Regions of Southwest Virginia program takes into consideration a number of factors in order to determine eligibility. In addition to your income level and the age of your child, members in household, and family needs are noted. The information is voluntary. This information will be considered along with other information shared with our staff during the application process in order to determine eligibility and become familiar with your family. / El programa New River Community Action Head Start, Public Schools and niños de 3 y 4 años of Southwest Virginia tiene en cuenta una serie de factores para determinar la elegibilidad. Además de su nivel de ingresos y la edad de su hijo, se observan los miembros en el hogar y las necesidades familiares. La información es voluntaria. Esta información será considerada junto con otra información compartida con nuestro personal durante el proceso de solicitud con el fin de determinar la elegibilidad y familiarizarse con su familia.Third Program Preference *Head Start preschool day for 3- and 4-year olds / Día preescolar de Head Start para niños de 3 y 4 añosLocal public school preschool program, Virginia Preschool Initiative (Iniciativa Preescolar de las Escuelas Públicas de Virginia (Niños de 4 años de edad, día completo de la escuela)Mixed Delivery Preschool for 3- and 4-year-olds with before and after school hours provided (Floyd County, Giles County, Montgomery County, and Radford City Child Care Centers)Any Program AvailableNew River Community Action Head Start, Public Schools and Ready Regions of Southwest Virginia program takes into consideration a number of factors in order to determine eligibility. In addition to your income level and the age of your child, members in household, and family needs are noted. The information is voluntary. This information will be considered along with other information shared with our staff during the application process in order to determine eligibility and become familiar with your family. / El programa New River Community Action Head Start, Public Schools and niños de 3 y 4 años of Southwest Virginia tiene en cuenta una serie de factores para determinar la elegibilidad. Además de su nivel de ingresos y la edad de su hijo, se observan los miembros en el hogar y las necesidades familiares. La información es voluntaria. Esta información será considerada junto con otra información compartida con nuestro personal durante el proceso de solicitud con el fin de determinar la elegibilidad y familiarizarse con su familia.NextYour total annual family income: / Sus ingresos familiares anuales totales: *(Head Start and VPI will need verification of income from the past 12 months) (Head Start y VPI necesitarán verificación de los ingresos de los últimos 12 meses)Do you receive (check all that apply) / ¿Recibe (marque todo lo que corresponda)TANFSSISNAP Benefits / SNAP beneficiosMedicaidHousing Assistance/ Asistencia para la viviendaChild Health InformationDoes your child have any diagnosed special needs we should be aware of such as: (please mark all that apply) ¿Tiene su hijo alguna necesidad Asistencia para la vivienda especial que debemos tener en cuenta tales como: (marque por favor todos los que correspondan)Developmental Delay / Retraso del desarrolloSpeech /Language Disorders / Trastornos del habla /del lenguajeODD, OCD / ODD, TOC, TDAHADHDAutism / Autismo Traumatic Brain Injury / Lesión cerebral traumática Visual Impairment / Deterioro visualHearing Impairment/ Deterioro auditivaOrthopedic impairment or physical limitations / Deterioro ortopédico o limitaciones físicasDoes your child receive special education services or related services (have an IFSP or IEP)? /1. ¿Su hijo recibe servicios de educación especial o servicios relacionados (tiene un IFSP o un IEP)? Yes/SiNoDoes your child have any chronic health conditions and/or developmental concerns they have seen a specialist for and/or prescribed medication? / ¿Su hijo tiene alguna condición de salud crónica y/o preocupaciones de desarrollo que han visto a un especialista para y / o medicamentos prescritos? Allergies/ AlergiasChronic Health Condition/ Condición de salud crónicaPrescribed Medications/ Medicamentos recetadosDevelopmental Concern/ Preocupación por el desarrolloIf marked yes please list and explain: / Si está marcado sí, por favor enumere y expliqueIn the past 12 month has your family experienced / En los últimos 12 meses, ¿su familia ha experimentadoDomestic violence / violencia domésticaIncarceration / la encarcelaciónLack of food / falta de comidaCPS involvement / Participación de CPS (Servicios de Protección Infantil)Substance misuse/ mal uso de sustanciaLack of housing due to economic hardship / falta de vivienda debido a dificultades económicasEmployment loss / pérdida de trabajoReceiving mental health services/ Preocupación por el desarrolloOtherIs child a Foster Child / Es un niño de crianza *Yes/SiNoWhat primary Language is spoken in the home?/¿Cuál es el idioma principal que se habla en el hogar? * Any other languages in household? NextAdditional Family InformationTransportation, click to select from list / Transporte, haga clic para seleccionar de la lista *Yes, available to transport / Sí, disponible para el transporteNo, not available to transport / No, no está disponible para el transporteAble to get to bus stop / Capaz de llegar a la parada de autobúsNot able to get to a bus stop / No poder llegar a una parada de autobúsAvailable in specific locations only. Check with individual centers. Disponible solo en ubicaciones específicas. Consulte con centros individuales.What prevents you from being able to transport your child? / ¿Qué le impide transportar a su hijo?NextHow did you hear about the program? / ¿Cómo se enteró del programa?Application Submission/ Presentación de la solicitud *By checking the box, I authorize the release of all medical, dental, educational, and developmental information to be shared by New River Community Action Head Start,Ready Regions of Southwest Virginia and the Public Schools. I understand that there are limited number of spaces available in all programs. / Al marcar la casilla, autorizo la divulgación de toda la información médica, dental, educativa y del desarrollo para ser compartida por New River Community Action Head Start, Ready Regions of Southwest Virginia y las Escuelas Públicas. Entiendo que hay un número limitado de espacios disponibles en todos los programasSubmit